segunda-feira, 12 de maio de 2008

Simpósio internacional de dor lombar

SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM
DOR LOMBAR

HOSPITAL MÃE DE DEUS –PORTO ALEGRE

EPIDEMIOLOGIA DAS AFECÇÕES DEGENERATIVAS DA COLUNA LOMBAR- Dr. Tarcísio Filho

Ao redor de 2% da população do Estados Unidos já foi operada de lesões discais em seus diversos níveis na coluna vertebral;
Na Suécia, o mesmo número representa 0,8%;

Basicamente, com o tempo, o que ocorre no disco é uma diminuição da sua capacidade funcional da sua eficiência.

Os níveis mais lesados pela degeneração são C5-6, L4-5 e no 1/3 inferior da coluna dorsal por
: Fenômenos ligados à bipedestação;
: Fatores biomecânicos;
: Trabalho pesado;

Os sintomas básicos são, principalmente, dor e limitação lombar, por serem estes os níveis mais freqüentemente e arduamente afetados das costas;
Sendo 63% lombalgia pura e 37% com dor irradiada para os membros inferiores.

Prevalência: Em ocorrência no mundo, a queixa de dor nas costas nos consultórios e fora deles, só perde para o resfriado comum.

Possui uma distribuição universal; é benígna, autolimitada e considerada habitual .

Causas comuns: Permanência do indivíduo em uma mesma posição;
: Torção e flexão inadequadas;
: Carregamento de peso;
: O ato de dirigir muito, principalmente veículos pesados;

Com o tempo esses fatores produzem micro-impactos de repetição.

Outras causas: É mais comum nas pessoas mais velhas;
: Possui a mesma incidência em ambos os sexos;
: Depende de defeitos de postura;
: Antropometria( é + comum em obesos e em + altos);
: Favorecida pela pouca força muscular individual;
: E o pouco condicionamento físico;
: À falta de exercícios habituais de alongamento;
: E o tabagismo

A História Natural da queixa de lombalgia e outras dores nas costas indica que 75% dos sintomas desaparecem entre 10 e 30 dias;

Quanto à dor lombar irradiada e recorrente, 90% delas melhoram por reabsorção espontânea do material discal extruso;

A lombalgia pode ser de origem discogênica, gerada pelas terminações nervosas para a dor existentes no interior do disco enfermo. Nestes casos, quando da realização da discografia e em casos positivos, ocorre a referência de igual dor. O mesmo ocorre quando a dor for radicular.

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Psicologicamente, há que ser considerado no paciente com dor nas costas;
- Suas expressões dolorosas não verbais,
- Os trejeitos revelando a sua dor,
- Os instrumentos de apoio usados,
- O modo como se expressa ao ambiente,
- Suas relações com o trabalho ou atividades,
- E o perfil psíquico do paciente com dor.
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DOR LOMBAR NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE
Dr. Danilo Coelho

- É infreqüente;
- É significativa;
- Acompanha-se de poucos sintomas, mesmo em doenças graves;
- Geralmente, tem deformidade à inspeção e dor à palpação;
- Incidência : + entre 14-16 anos(18%), + em meninas;

Diagnóstico: Avaliar a evolução do quadro e da queixa, história de traumas, febre e perda de peso, verificar os sintomas neurológicos acompanhantes.
: Exames Complementares- RX, Cintilo, RNM e TC
- Exames de Laboratório;
- Punção biópsia.
Diagnóstico Diferencial:
- Problemas de Postura;
- Fraturas;
- Excesso de uso( exercícios de ginástica, p.ex.);
- Hernia discal;
- Espondilólise, listese;
- Moléstia de Sheuermann;
- Váriadas lesões inflamatórias;
- Lesões tumorais em osso, músculo e SNC

Investigar sempre que houver queixa de dor contínua ou progressiva sempre quanto menor for a idade, se houver sinais neuológicos ou se houver escoliose E, com dor.

A incidência de hérnia discal nos jovens é rara.

Espondilólise e a espondilolistese quase sempre é devida a atividade física intensa e pode ser acompanhada de fraturas de stress;

Escoliose: quase sempre é indolor(99%). Caso haja dor é porque existe um outro componente envolvido, no osso ou no SNC.

Espondilodiscite: Apresenta dor, rigidez da coluna, febre, leucocitose, hemocultura positiva, VSG elevada, sinais característicos na RNM e Cintilografia.

Lesões Tumorais: Osteoma osteóide(Cintilografia)
: Ósteoblastoma
: Cisto Ósseo
: Cisto Aneurismático
: Granuloma Eosinofílico( Vértebra Plana de Calvé)
: Leucemia


ELETROMIOGRAFIA NA AVALIAÇÃO DA PATOLOGIA LOMBAR
Dr. Martin Potner

A EMG não é bom exame para indicar nível de sofrimento radicular
- Acusa o estado fisiológico e patológico da raiz;
- A vitalidade da raiz no pós-operatótrio
- Afasta ou confirma comorbidades

O traçado encontra-se normal em 30% dos casos com manifestações clínicas; 40% apresentam alterações poucos específicas e 30% são resultados positivos, com lesões fasciculares da raiz, devidas a edema, e fragmentação da mielina.
A demora da recuperação EMGráfica da raiz no pós-operatório, depende do grau de afetação prévia desta raiz, existindo lesões consideradas irrecuperáveis( Grau IV).
Em resumo, a EMG demonstra a saúde da raiz.


INVESTIGAÇÃO E PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DAS AFECÇÕES DEGENERATIVAS DA COLUNA- Dr. Tarcísio Filho

Como princípio básico temos que dor lombar que não melhora com repouso tem que ser investigada.
Causas de dor lombar:
- Fratura vertebral patológica( tumor, osteoporose etc)
- Afecções proximais ao disco( pelve, tórax baixo, metástase, aneurisma de aorta, tumor pélvico)

Fazer exame acurado:
- Laségue, inclusive contralateral;
- Diminuição de reflexos;
- Diminuição da força muscular;

Radioimagem: RNM dá 80% dos diagnósticos
: TC - 85%
: Mielografia – 72%

Sendo que alguns pacientes possuem achados ocasionais nos exames de rotina e são assintomáticos.

Tratamento Conservador:

- Repouso absoluto por 2 a 10 dias;
- Tração lombar;
- Métodos fisioterápicos, que aliviam mas não alteram a história natural da doença;
- Antinflamatórios não hormonais;
- Analgésicos;
- Benzodiazepínicos;
- Antidepressivos
- Exercícios de postura e alongamento da musculatura extensora.

15 a 20% dos pacientes, depois de 4-6 semanas de tratamento conservador acabam sendo encaminhados à cirurgia


DISCOGRAFIA: INDICAÇÕES E RESULTAFOS NA DOR DISCOGÊNICA – Dr. Armando Abreu

-Deve ser realizada sempre nos níveis apontados pelo cirurgião;
- A injeção do contraste repete a dor prévia do paciente e fornece o nível doloroso;
- Em disco normal não há referência de dor;

Indicações para discografia:
- Para identificar o nível do sofrimento discal;
- Para identificar o nível mais doloroso, se forem vários;
- Para aclarar achados equívocos nos exames anteriores;
- Quando houver dor no pós operatório, por hérnia recidivada ou fibrose cicatricial;
- Em avaliação pós artrodese;

Preparação:
- Assinar autorização;
- Mostrar a necessidade do exame ao doente;
- Saber dele o nível prévio e exato da dor;
- A relação da dor e o emprego ou atividade;
- Esclarecer sobre os raros riscos ou complicações;
- Instruir sobre o aparecimento e importância da dor durante o exame, bem como a sua graduação;

Contraste:
- Coluna Lombar, usar de 1 a 2 ml
- Coluna cervical, usar 0,5 ml

Pré-medicação:
- Midazolan
- Sem suprimir a dor

Local da Punção:
- No nível do disco a ser examinado, puncionar em ponto a 8 a 10 cm da linha média com inclinação lateral de 45º em relação ao corte medial longitudinal;
- Marcar triângulo de acesso para L5-S1.


TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DOR LOMBAR
Dr. Ricardo Machado Xavier

A dor é uma sensação emocional e sensitiva desagradável com dano tissular real ou potencial.

Fatores a serem considerados na dor:
- Biológicos: lesão, condições físicas
- Psicológicos: comportamento, personalidade, humor
- Sociais: relações de trabalho e familiares

A dor só ocorre quando o estímulo chega ao córtex


Tratamento medicamentoso é o mais eficiente.

- Bloquear a postaglandina, inibindo a chegada da dor ao córtex, inibindo os neurotransmissores.
- Medicação analgésica,( periférica, medular e cortical) A dor altera a plasticidade do neurônio a nível protêico e somático.
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Dor aguda( Alarme)
- A etiologia deve ser reconhecida
- É sinal de lesão tecidual
- Responde bem ao tratamento
- Geralmente, de curta duração

Dor Crônica ( mais difícil de tratar)

Analgésicos não narcóticos
- Acetaminofen
- Dipirona
- Acidos antinflamatórios( salicilatos, ibuprofeno, diclofenaco, naproxifeno, piroxican)
- Opióides( cuidado com a dependência química)
- Miorrelaxantes( benzodiazepínicos, ciclobenzaprina)
- Antidepressivos

Fazer manejo multidisciplinar na dor crônica


TRATAMENTO CONSERVADOR DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR
Dr. Sérgio Zylberstein

- Reabilitar a postura
- Repouso de 2 a 10 dias
- Relaxamento
- Antinflamatórios
- Bloqueio epidural
- Tração pélvica(?)

Quando há Síndrome da Cauda Equina e déficit neurológico progressivo, existe então indicação cirúrgica.

INJECTION THERAPY IN LOW BACK PAIN
Dr. Richard Geyer
Para aqueles pacientes que não melhoram em 4 semanas com tratamento conservador.
A RNM e a TC apresentam anormalidades em 50% dos pacientes considerados normais.
As injeções devem ser combinadas com a clínica e com a queixa do paciente.
Antes da injeção, deve ser identificada o local da dor mais intensa.
As injeções são inapropriadas para pacientes crônicos.
Injetar drogas que diminuam a pressão do SNC.


Corticóide:
- Sem paraefeitos,
- É antinflamatório
- É neurolítico das fibras dolorosas
- Pode ser usado junto com anestésico

CONTROVÉRSIAS NA REABILITAÇÃO DA DOR LOMBAR
Dr. Carlos Alberto Musse_ Fisioterapêuta
90% das dores lombares melhoram em até 4 semanas

Após 30 dias: 66 a 75 %- tem dor leve
: 33% - tem dor moderada
: 20% tem limitação na vida diária

Após 1 ano:
: 33% tem dor moderada
: 10% tem lombalgia severa

Conduta e quando reabilitar:
: reabilitar precocemente
: evitar a cronicidade da dor
: evitar incapacidade pela dor

: identificar exatamente como e qual a dor a tratar
: avaliar a Imagem da dor
: avaliar o paciente como um todo( seu peso, humor, suas emoções e personalidade)

Fatores Influentes no Prognóstico:
: Impedimentos psicossociais
: Relação com ganhos secundários e primários
: Situações de Stress
: Disabilidades cognitivas
: Avaliar se teve cirurgias prévias e suas conseqüências físicas e emocionais
: Avaliar comorbidades existentes
: Avaliar desordens de personalidades
: Desordens reativas
Estas dificuldades só aparecem depois de insucesssos em outros tratamentos

Por onde começar?
: Identificar todos os fatos e comorbidades
: Avaliar a evolução do tratamento com aparelhos ortopédicos

INDICAÇÕES E ESTADO ATUAL DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS NA HÉRNIA DISCAL- Dr. Ilídio Thiesen

Diagnóstico: RNM, Mielografia, TC, Mielo TC Discografia, Disco TC, EMG( para avaliar a desnervação progressiva).
20% da população tem hérnia na imagem e não tem sintomas

Técnicas mais comuns:
: Hemilaminectomia
: Hemilaminectomia parcial
: Percutânea
: Laser( muito caro)
: Algumas técnicas de prótese discal
: Ressecção+Tlif, com ou sem artrodese
: Ressecção+ Cilindro rosqueado

ESPONDILÓLISE-ESPONDILOLISTESE:AVALIAÇÃO E CONDUTA
Dr. Walter Lopes Schumacher

Desenvolvimento:
-Congênita: Alterações congênitas do arco costal;
-Adquirida : Pós Trauma
: Pós Cirúrgica
: Patológica
: Degenerativa
: Stress( Fratura do gancho por trauma de gran de energia)

As listeses provocadas por alterações degenerativas que iniciam no disco e por deslocamento deste.

Basicamente, as listese são de origem mecânica e/ou familiar

Ocorrem 85% em L5, 10% em L4 e 3% em L3 e são raras antes dos 5 anos e mais comum nos homens, sendo 50% delas assintomáticas.

Sintomas:
- Dor lombar em 50%
- Dor radicular ( freqüente)
- Marcha alterada
- Escoliose visível ou não
- Encurtamento do membro inferior

Fatores de risco:
- Quanto mais jovem a listese se instala mais ela progride
- Nas pessoas mais idosas há menos possibilidade de progressão da listese.

Tratamento Conservador
- Repouso
- Postura
- Analgésico
- Antinflamatório
- Bloqueios
- Coletes
- Baixar o peso corporal

Indicação Cirúrgica:
- Quando a listese vier acompanhada de dor que não cede;
- Quando for acompanhada de escoliose + 30%;

Faz-se artrodese ou artrodese com laminéctomia

TRATAMENTO VIDEOENDOSCÓPICO DA ESTENOSE LATERAL DE CANAL – Dr. Daniel de Antoni- Argentina

Neste caso ocorre um encarceramento de uma raiz no recesso lateral que poderá englobar, também, o gânglio dorsal.
A fisiopatogenia é que quando o disco degenera ocorre um aumento das forças sobre as facetas, com diminuição dos espaços, hipertrofdia do ligamento amarelo etc, que agem na clausura da raiz.

Classificação:
- Congênita
- Por problemas do desenvolvimento
- Degenerativa
- Por trauma

Sintomas:
- Dor lombar
- Défict neurológico motor e sensitivo

Tratamento:
- Abrir o necessário a faceta
- Retirar o ligamento amarelo
- Despregar a raiz das aderências

ESTENOSE DE CANAL- CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA
- Idiopática ou por problema de desenvolvimento
- Degenerativa
- Traumática
- Congênita
- Combinada
- Por Paget
- Iatrogênicas

Classificação de Landin:
- Tipo A: Problema na vértebra
- Tipo B: Problema no espaço
- Tipo C: Combinado

- Tipo A1: Pós-trauma, por infecções, tumores e radioterapia;
- Tipo A2: Problemas de arco(acondroplasia)

- Tipo B1: É estável (degenerativa ou por artrodese)
- Tipo B2: É instável( com espondilolistese) com redução central ou foraminal

- Tipo C: Combinada
fratura e degeneração do disco
alterações do corpo e artrose
Problema do arco e diminuição do espaço

O tratamento dependerá da classificação:
- A1- Corpéctomia+ artrodese anterior
- A2- Laminéctomia+ artrodese posterior
- B1- Osteotomia para recompor o canal( recalibragem)
- B2- Recalibragem+ artrodese posterior
- C1- Corpétomia+ Artrodese anterior
- C3- Laminéctomia+ artrodese posterior

Freqüência: B2 e B3 são os mais freqüentes

PRÓTESE DISCAL DO NÚCLEO ( PDN)- Dr. Pimenta

- Desidratação do disco
- Aumento da fibrose
- Instabilidade segmentar( hipertrofia da faceta e ligamentar)

O PDN restaura a anatomia e fisiologia do disco, inclusive mantendo a altura do espaço discal.

Indicações:
- Em pessoas de menos de 50 anos
- Usa-se uma prótese com altura de acordo com o espaço
- Quando não houver hipertrofia de faceta
- Usado melhor por via lateral retroperitonial
- O lado direito apresenta uma melhor janela




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