domingo, 11 de maio de 2008

II Congresso de Cirurgia Espinhal

Jornada Cirurgia Espinal,SP 4 - 5 agosto de 2001
1)Fixação Espinal e Fusão na Patologia Degenerativa Cervical.Quem necessita?(Dr.Clemente Pereira-Hospital Heliópolis)

-Desidratação do disco com diminuição da altura
-Diminuição da mobilidade
-Formação de osteofitos no foramen
-Quando se quer uma fixação anterior
-Na inversão da curvatura( importante quanto a decisão de artrodese)
Se houver compressão da medula espinal em repouso, à hiperextensão e à hiperflexão, com conseqüente mielopatia e/ou radiculopatia

Tratamento:
Discéctomia ou corpéctomia por via anterior, retirando-se o ligamento longitudinal posterior e “drillando” os osteofitos; ou mesmo usando Pinça Kerrinson para tal, preparando o espaço para enxerto ósseo
Usa-se também: Laminéctomia ampla, Laminoplastia e Arcocristéctomia

Indicações de Fusão Intervertebral
-Quando há marcada diminuição da mobilidade
-Quando há mielopatia importante
-Nas hérnias traumáticas, por instabilidade cervical
-Se houver degeneração cervical com sintoma clínico e cifose(inversão)

Razões para a Fixação ou Fusão Intervertebral
Para prevenir deslocamento do enxerto e prótese óssea
Para prevenir o uso de órteses
Para corrigir a cifose, para o quê se usa enxerto mais espesso anteriormente e/ou faz curvatura na placa de contenção

Tratamento da Espondilose cervical com radiculopatia
A fusão com o uso de placa anterior aos corpos cervicais envolvidos e a fusão sem ouso de placa apresentam o mesmo resultado clínico, sendo o segundo de maior risco pela possibilidade de migração do enxerto.
Fixação por via posterior
-Realiza-se uma curvatura cervical fisiológica
-Previne a hipermobilidade
-Realiza-se uma laminéctomia ampla, mormente se houver compressão posterior

2)Substitutos do Osso na Artrodese Cervical
(Dr. Emílio Fontoura-Conjunto Hospitalar do Mandaqui)
Estabilidade cervical é a capacidade do segmento de não lesar a medula ou os nervos
Fixação+Artodese c/ osso ou substituto
Usa-se em:
-Trauma
-Espondiloartrose
-Deformidade de flexão
-Corpéctomia
-Lesão do Ligamento Longitudinal
Para tal procedimento, o melhor enxerto é o osso

Substitutos ósseos
-Trifosfato de Cálcio
-Metilmetacrilato
-Osso heterólogo
-Derivados da mamona
-Fibra de Carbono

Complicações
-Retrolistese do enxerto
-Infecções do subcutâneo
-Migração anterior

3)Uso Derivados da Mamona(Dr.Marcos Masini-Brasília)
-É um polímero esponjoso que apresenta resultados menos dolorosos que o osso e com resultados técnicos semelhantes.
-É indicado para imobilização temporária
-É radio transparente


4)Manejo Cirúrgico da Patologia Degenerativa Uni ou Multisegmentar(Dr.Mário Taricco-HC-SP)

Indicações cirúrgicas
(Preferencialmente, aguardar o pedido do paciente quando o sintoma for dor)
-Quando houver déficit motor
-Quando houver déficit sensitivo
-Pela dor

Diagnóstico diferencial da patologia degenerativa
-Neoplasias
-Esclerose Múltipla
-Esclerose Lateral Amiotrófica
-Mielopatia Espástica Tropical
-Doenças degenerativas neurológicas

Hérnias e Osteofitos
-Tratar por via anterior, preferencialmente; mas pode ser posterior
-Podem produzir síndrome medular e/ou radicular
-Fazer discéctomia se for hérnia única e com curvatura mantida
-Usar via lateral para disco único herniado no foramen

Quando forem vários níveis comprometidos:
Usar via anterior:
-Na inversão ou retificação da lordose cervical
-Quando houver instabilidade
-Verificar se há compressão anterior ou posterior
-Idem o nível da compressão

Cuidar calcificação do ligamento longitudinal posterior
Nesses casos nunca usar a via anterior

Tratamento das lesões multisegmentares
Deve ser avaliada as controvérsias do uso da via anterior nestes casos, quando poderá ser feito:
-Corpéctomia+Discéctomia
-Enxertos ósseos
-Próteses e placas
-Associado à retirada ligamento longitudinal posterior
Via Posterior:
-Laminéctomia
-Laminéctomia c/fusão posterior
-Laminoplastia(porta aberta)

Co-C1-C2
Quando a indicação para este nível for a via posterior, usar parafuso de Atlas a Axis, podendo fazer fixação na região occipital

A via anterior, quando indicada, tem mais recursos

Com 1 ou 2 Espaços Comprometidos
Via anterior:
Retirar disco(s)+ Drill+ Ligamento L. Posterior+Enxerto+ Fixação

Mais de 2 Espaços
Fazer Corpéctomia + Enxerto+ Fixação

4’)Parafuso Expansor-Princípios ( Nilton Paes- Mogi)
Os sintomas ocorrem sempre que houver uma modificação da relação do continente conteúdo, nos espaços.

-Redução da área- nas hérnias p.ex.
-Redução da altura- na desidratação do disco
-A formação de osteofitos, que ocupam espaço

Que ocasionam sintomas medulares, radiculares e dor

Tratamento Clínico, que visa:
-Reduzir a dor
-Reduzir o edema radicular
-Reduzir a desidratação do disco

Tratamento Cirúrgico, que visa:
-Produzir uma estabilização biomecância, equilibrando as relações continente x conteúdo
-Em resultados de longo prazo
-Fazendo uma descompressão eficiente

O PARAFUSO EXPANSOR, na coluna cervical, é colocado por via anterior, usado em traumas e em espondilolistese
Na coluna lombar, o parafuso entra pela faceta superior, através do pedículo, bem na face lateral da lâmina
Usa sempre que possível, controle radioscópico ou radiográfico


5)Técnica de Colocação de Parafuso Pedicular- Dificuldades e Contra-indicações-(Dr.Fernando Magalhães-EPM)
São parafusos (trans)pediculares lombares e torácicos, que são colocados com intenção de se fazer artrodese, preferencialmente, com controle de radioscopia
Contra-Indicações-
-Ausência de Pedículo por trauma ou tumor
-Osteoporose

Ter cuidados quanto as inclinações dos parafusos em L5 S1, que difere dos demais níveis. No geral, são colocados obedecendo uma inclinação medial

Indicações
-Nas alternações degenerativas
-No trauma-
-Nas infecções
-Nos tumores

6)Cage intervertebral (Plif)- Dr.Rott Vargas
Destina-se
-A aumentar o espaço
-A estabilizar o espaço
-A descomprimir uma raiz
Desvantagens:
-Serve somente para 2 segmentos
-Precisa ser usado junto com parafusos pediculares
-Tem risco de lacerar raiz ou duramater
-Encontra dificuldades nas variações anatômicas
-Tem maus resultados em fumantes, obesos, artrite, diabete, osteoporose

7)LOMBALGIA:LOCALIZAÇÃO DA ORIGEM DA DOR(Dr. Silvio Figueira-Reuamtologista-HSESP)
Causas mecânicas;
-Distensão
-Fratura
-Listese
-Desvios
-Moléstia de Scheuermann
-Estenose de canal
-Doença discal

Causas Degenerativas:
-Osteoartose
-Espondilólise
-Mal-formações

Causas Reumatológicas:
-Espondiloartropatias
-Espondilodiscite
-Artrite Reumatóide

Cauusas Metabólicas:
-Osteoporose
-Osteomalácia
-Hiperparatireidismo

Causas Hematológicas
-Anemia Falciforme
-Hemocromatose
-Mastocitose

Causas Infecciosas:
-Discite
-Osteomielite
-Abscesso
-Inf.Fúngica
-Sacroileíte

Causas Neoplásicas e Miscelânicas

Causas Viscerogências:
-Obstrução Vascular
-Aneurismas
-Origem urinária
-Pâncreas

Dor Lombar de origem psicogênica
____________
A dor pode ser somática superficial, como no Herpez, ou pode ser somática profunda, originada na coluna, músculo, fascia etc.

A dor radicular origina-se por inflamação( compressão) da raiz ou por diminuição de fluxo sangüíneo nesta raiz.

A dor neurogênica é a dor originada pelo diabete, p.ex.

A dor visceral, é a dor referida por uma afecção em um órgão(Rim, p.ex)


DOR DISCOGÊNICA
-Fatores biomecânicos
-Fatores bioquímicos
-Fatores nutricionais
-Fatores imunológicops
-Fatores inflamatórios
-Fatores nociceptivos

O disco intervertebral inicia a degenerar a partir da segunda década da vida, por diminuição da produção de colágeno e aumento do estresse oxidativo

Síndrome facetária:
Faz-se infiltração com corticóide e xilocaina, apresentando uma melhora em 40% dos casos. Trata-se de uma dor crônica sem diagnóstico claro

Fibromialgia:
São lombalgias sintomáticas que não melhoram com a terapêutica adequada. Deve-se infiltrar os pontos de gatilho


8)FIXAÇÃO ESPINAL NA DEGENARAÇÃO LOMBAR O CAGE E O PARAFUSO(Dr.Eidmar Nery-Brasília)
A fixação pode ser feita por Fusão, Cage e Parafuso
Doenças Degenerativas:
-Escoliose Lombar Estenose de Canal
-Espondilolistese
-Síndrome facetária
São degenerações crônicas, c/dor, rigidez e deformidade
A QUEIXA PRINCIPAL é lombalgia e sintomas associados e sempre deve ser valorizada a Neurorradiologia e a Neurofisiologia

Tratamento Cirúrgico:
-Evitar cirurgias muito amplas
-Fazer Fusão póstero-lateral, nas apófises transversas ou nas lâminas.
Resultado:
-Quanto maior o nº de níveis, pior o resultado
-Considerar a indicação correta
-Avaliar as patologias associadas
-Considerar s fatores extrínsicos(fumo e corticóide)

Os piores resultados:
-Quando há deformidades
-Quando é feito em múltiplos níveis
-Na Pseudoartrose, por falha na fusão

FIXAÇÃO ESPINAL INTERNA;
É feita com Cage e Parafuso, produzindo estabilidade da coluna
-Possui discreta ação estabilizadora
-A fusão é mais difícil
-Existe uma dificuldade na escolha certa do tamanho do instrumental
E não deve ser usado em patologia degenarativa lombar

PARAFUSO PEDICULAR:

Indicado:
-Espondilolistese
-Patologia degenarativa
-Fraturas
-Deformidades
-Quando houver falha de fusão
Não usar em coluna cervical

Vantagens:
-Reduz a mobilidade
-Permite boa biomecânica
-Permite imobilização segmentar

Conclusão:
-Melhor prognóstico
-Aumenta a taxa de fusão

Comentários:
Tanto o Cage como o parafuso são radiologicamente iguais e clinicamente com resultados semelhantes
Quando é usado junto com fusões tem mais complicações
O parafuso pode ser preferencial nas deformidades espinais, na instabilidade franca e na descompressão ampla

9)FUSÃO LOMBAR ENDOSCÓPICA-CAGE E PARAFUSO( Dr.Aleandre Elias-EPM-SP)
Faz-se por via trans e retroperitonial
Indicações:
-Dor discogênica(Discografia)
-Degeneração discal
-Pseudoartrose
-Instabilidade degenerativa
-Espondilolistese
-Ruptura discal
-Hernia recorrente
-Insucesso em tratamento
-Na incapacidade

Melhores resultados: em 1 ou 2 níveis((L4-L5 e L5-S1)
Quanto menos níveis forem fundidos melhores serão osresusltados
Contraindicações:
-Obeso
-Cirurgias prévias
-Arterioesclerose
-Gravidez

A melhor via é a retroperitonial
A via transperitonial apresenta risco de produzir ejaculação retrógrada por lesão da inervação específica em 20% dos homens e igual risco quanto à manipulação dos grandes vasos

10) PLIF e CAGE NO INSUCESSO CIRÚRGICO(Francisco Theófilo-HTO-RJ)
Indicações:
-Quando há piora da qualidade de vida do paciente
-Se há recidiva do prolapso discal
-Quando há aumento da degeneração
-Discopatia
-Perda da lordose
-Em escoliose lombar
-Na estenose do canal
-Discite
-Na busca da estabilidade

É um procedimento que visa a estabilização e a descompressão nervosa

11)SUBSTITUIÇÃO PROTÉTICA DO DISCO (Dr.Pimenta)

Finalidades:
- Aumentar a altura do espaço discal
- Permitir angulo de movimentação
- Atenção ao ângulo de movimento

Tratamento-Infiltração-Descompressão-?(PDN)-Fusão

O PDN é um hidrogel em forma de pastilha para ser colocado no espaço discal
Indicações:
- Em jovens com degeneração s/ artrose da faceta
- Coloca-se por via posterior ou via retroperitonial
- 1 pastilha para pessoas médias e pequenas e 2 past. para pessoas corpulentas