coluna vertebral

segunda-feira, 12 de maio de 2008

Simpósio internacional de dor lombar

SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM
DOR LOMBAR

HOSPITAL MÃE DE DEUS –PORTO ALEGRE

EPIDEMIOLOGIA DAS AFECÇÕES DEGENERATIVAS DA COLUNA LOMBAR- Dr. Tarcísio Filho

Ao redor de 2% da população do Estados Unidos já foi operada de lesões discais em seus diversos níveis na coluna vertebral;
Na Suécia, o mesmo número representa 0,8%;

Basicamente, com o tempo, o que ocorre no disco é uma diminuição da sua capacidade funcional da sua eficiência.

Os níveis mais lesados pela degeneração são C5-6, L4-5 e no 1/3 inferior da coluna dorsal por
: Fenômenos ligados à bipedestação;
: Fatores biomecânicos;
: Trabalho pesado;

Os sintomas básicos são, principalmente, dor e limitação lombar, por serem estes os níveis mais freqüentemente e arduamente afetados das costas;
Sendo 63% lombalgia pura e 37% com dor irradiada para os membros inferiores.

Prevalência: Em ocorrência no mundo, a queixa de dor nas costas nos consultórios e fora deles, só perde para o resfriado comum.

Possui uma distribuição universal; é benígna, autolimitada e considerada habitual .

Causas comuns: Permanência do indivíduo em uma mesma posição;
: Torção e flexão inadequadas;
: Carregamento de peso;
: O ato de dirigir muito, principalmente veículos pesados;

Com o tempo esses fatores produzem micro-impactos de repetição.

Outras causas: É mais comum nas pessoas mais velhas;
: Possui a mesma incidência em ambos os sexos;
: Depende de defeitos de postura;
: Antropometria( é + comum em obesos e em + altos);
: Favorecida pela pouca força muscular individual;
: E o pouco condicionamento físico;
: À falta de exercícios habituais de alongamento;
: E o tabagismo

A História Natural da queixa de lombalgia e outras dores nas costas indica que 75% dos sintomas desaparecem entre 10 e 30 dias;

Quanto à dor lombar irradiada e recorrente, 90% delas melhoram por reabsorção espontânea do material discal extruso;

A lombalgia pode ser de origem discogênica, gerada pelas terminações nervosas para a dor existentes no interior do disco enfermo. Nestes casos, quando da realização da discografia e em casos positivos, ocorre a referência de igual dor. O mesmo ocorre quando a dor for radicular.

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Psicologicamente, há que ser considerado no paciente com dor nas costas;
- Suas expressões dolorosas não verbais,
- Os trejeitos revelando a sua dor,
- Os instrumentos de apoio usados,
- O modo como se expressa ao ambiente,
- Suas relações com o trabalho ou atividades,
- E o perfil psíquico do paciente com dor.
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DOR LOMBAR NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE
Dr. Danilo Coelho

- É infreqüente;
- É significativa;
- Acompanha-se de poucos sintomas, mesmo em doenças graves;
- Geralmente, tem deformidade à inspeção e dor à palpação;
- Incidência : + entre 14-16 anos(18%), + em meninas;

Diagnóstico: Avaliar a evolução do quadro e da queixa, história de traumas, febre e perda de peso, verificar os sintomas neurológicos acompanhantes.
: Exames Complementares- RX, Cintilo, RNM e TC
- Exames de Laboratório;
- Punção biópsia.
Diagnóstico Diferencial:
- Problemas de Postura;
- Fraturas;
- Excesso de uso( exercícios de ginástica, p.ex.);
- Hernia discal;
- Espondilólise, listese;
- Moléstia de Sheuermann;
- Váriadas lesões inflamatórias;
- Lesões tumorais em osso, músculo e SNC

Investigar sempre que houver queixa de dor contínua ou progressiva sempre quanto menor for a idade, se houver sinais neuológicos ou se houver escoliose E, com dor.

A incidência de hérnia discal nos jovens é rara.

Espondilólise e a espondilolistese quase sempre é devida a atividade física intensa e pode ser acompanhada de fraturas de stress;

Escoliose: quase sempre é indolor(99%). Caso haja dor é porque existe um outro componente envolvido, no osso ou no SNC.

Espondilodiscite: Apresenta dor, rigidez da coluna, febre, leucocitose, hemocultura positiva, VSG elevada, sinais característicos na RNM e Cintilografia.

Lesões Tumorais: Osteoma osteóide(Cintilografia)
: Ósteoblastoma
: Cisto Ósseo
: Cisto Aneurismático
: Granuloma Eosinofílico( Vértebra Plana de Calvé)
: Leucemia


ELETROMIOGRAFIA NA AVALIAÇÃO DA PATOLOGIA LOMBAR
Dr. Martin Potner

A EMG não é bom exame para indicar nível de sofrimento radicular
- Acusa o estado fisiológico e patológico da raiz;
- A vitalidade da raiz no pós-operatótrio
- Afasta ou confirma comorbidades

O traçado encontra-se normal em 30% dos casos com manifestações clínicas; 40% apresentam alterações poucos específicas e 30% são resultados positivos, com lesões fasciculares da raiz, devidas a edema, e fragmentação da mielina.
A demora da recuperação EMGráfica da raiz no pós-operatório, depende do grau de afetação prévia desta raiz, existindo lesões consideradas irrecuperáveis( Grau IV).
Em resumo, a EMG demonstra a saúde da raiz.


INVESTIGAÇÃO E PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DAS AFECÇÕES DEGENERATIVAS DA COLUNA- Dr. Tarcísio Filho

Como princípio básico temos que dor lombar que não melhora com repouso tem que ser investigada.
Causas de dor lombar:
- Fratura vertebral patológica( tumor, osteoporose etc)
- Afecções proximais ao disco( pelve, tórax baixo, metástase, aneurisma de aorta, tumor pélvico)

Fazer exame acurado:
- Laségue, inclusive contralateral;
- Diminuição de reflexos;
- Diminuição da força muscular;

Radioimagem: RNM dá 80% dos diagnósticos
: TC - 85%
: Mielografia – 72%

Sendo que alguns pacientes possuem achados ocasionais nos exames de rotina e são assintomáticos.

Tratamento Conservador:

- Repouso absoluto por 2 a 10 dias;
- Tração lombar;
- Métodos fisioterápicos, que aliviam mas não alteram a história natural da doença;
- Antinflamatórios não hormonais;
- Analgésicos;
- Benzodiazepínicos;
- Antidepressivos
- Exercícios de postura e alongamento da musculatura extensora.

15 a 20% dos pacientes, depois de 4-6 semanas de tratamento conservador acabam sendo encaminhados à cirurgia


DISCOGRAFIA: INDICAÇÕES E RESULTAFOS NA DOR DISCOGÊNICA – Dr. Armando Abreu

-Deve ser realizada sempre nos níveis apontados pelo cirurgião;
- A injeção do contraste repete a dor prévia do paciente e fornece o nível doloroso;
- Em disco normal não há referência de dor;

Indicações para discografia:
- Para identificar o nível do sofrimento discal;
- Para identificar o nível mais doloroso, se forem vários;
- Para aclarar achados equívocos nos exames anteriores;
- Quando houver dor no pós operatório, por hérnia recidivada ou fibrose cicatricial;
- Em avaliação pós artrodese;

Preparação:
- Assinar autorização;
- Mostrar a necessidade do exame ao doente;
- Saber dele o nível prévio e exato da dor;
- A relação da dor e o emprego ou atividade;
- Esclarecer sobre os raros riscos ou complicações;
- Instruir sobre o aparecimento e importância da dor durante o exame, bem como a sua graduação;

Contraste:
- Coluna Lombar, usar de 1 a 2 ml
- Coluna cervical, usar 0,5 ml

Pré-medicação:
- Midazolan
- Sem suprimir a dor

Local da Punção:
- No nível do disco a ser examinado, puncionar em ponto a 8 a 10 cm da linha média com inclinação lateral de 45º em relação ao corte medial longitudinal;
- Marcar triângulo de acesso para L5-S1.


TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DOR LOMBAR
Dr. Ricardo Machado Xavier

A dor é uma sensação emocional e sensitiva desagradável com dano tissular real ou potencial.

Fatores a serem considerados na dor:
- Biológicos: lesão, condições físicas
- Psicológicos: comportamento, personalidade, humor
- Sociais: relações de trabalho e familiares

A dor só ocorre quando o estímulo chega ao córtex


Tratamento medicamentoso é o mais eficiente.

- Bloquear a postaglandina, inibindo a chegada da dor ao córtex, inibindo os neurotransmissores.
- Medicação analgésica,( periférica, medular e cortical) A dor altera a plasticidade do neurônio a nível protêico e somático.
-

Dor aguda( Alarme)
- A etiologia deve ser reconhecida
- É sinal de lesão tecidual
- Responde bem ao tratamento
- Geralmente, de curta duração

Dor Crônica ( mais difícil de tratar)

Analgésicos não narcóticos
- Acetaminofen
- Dipirona
- Acidos antinflamatórios( salicilatos, ibuprofeno, diclofenaco, naproxifeno, piroxican)
- Opióides( cuidado com a dependência química)
- Miorrelaxantes( benzodiazepínicos, ciclobenzaprina)
- Antidepressivos

Fazer manejo multidisciplinar na dor crônica


TRATAMENTO CONSERVADOR DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR
Dr. Sérgio Zylberstein

- Reabilitar a postura
- Repouso de 2 a 10 dias
- Relaxamento
- Antinflamatórios
- Bloqueio epidural
- Tração pélvica(?)

Quando há Síndrome da Cauda Equina e déficit neurológico progressivo, existe então indicação cirúrgica.

INJECTION THERAPY IN LOW BACK PAIN
Dr. Richard Geyer
Para aqueles pacientes que não melhoram em 4 semanas com tratamento conservador.
A RNM e a TC apresentam anormalidades em 50% dos pacientes considerados normais.
As injeções devem ser combinadas com a clínica e com a queixa do paciente.
Antes da injeção, deve ser identificada o local da dor mais intensa.
As injeções são inapropriadas para pacientes crônicos.
Injetar drogas que diminuam a pressão do SNC.


Corticóide:
- Sem paraefeitos,
- É antinflamatório
- É neurolítico das fibras dolorosas
- Pode ser usado junto com anestésico

CONTROVÉRSIAS NA REABILITAÇÃO DA DOR LOMBAR
Dr. Carlos Alberto Musse_ Fisioterapêuta
90% das dores lombares melhoram em até 4 semanas

Após 30 dias: 66 a 75 %- tem dor leve
: 33% - tem dor moderada
: 20% tem limitação na vida diária

Após 1 ano:
: 33% tem dor moderada
: 10% tem lombalgia severa

Conduta e quando reabilitar:
: reabilitar precocemente
: evitar a cronicidade da dor
: evitar incapacidade pela dor

: identificar exatamente como e qual a dor a tratar
: avaliar a Imagem da dor
: avaliar o paciente como um todo( seu peso, humor, suas emoções e personalidade)

Fatores Influentes no Prognóstico:
: Impedimentos psicossociais
: Relação com ganhos secundários e primários
: Situações de Stress
: Disabilidades cognitivas
: Avaliar se teve cirurgias prévias e suas conseqüências físicas e emocionais
: Avaliar comorbidades existentes
: Avaliar desordens de personalidades
: Desordens reativas
Estas dificuldades só aparecem depois de insucesssos em outros tratamentos

Por onde começar?
: Identificar todos os fatos e comorbidades
: Avaliar a evolução do tratamento com aparelhos ortopédicos

INDICAÇÕES E ESTADO ATUAL DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS NA HÉRNIA DISCAL- Dr. Ilídio Thiesen

Diagnóstico: RNM, Mielografia, TC, Mielo TC Discografia, Disco TC, EMG( para avaliar a desnervação progressiva).
20% da população tem hérnia na imagem e não tem sintomas

Técnicas mais comuns:
: Hemilaminectomia
: Hemilaminectomia parcial
: Percutânea
: Laser( muito caro)
: Algumas técnicas de prótese discal
: Ressecção+Tlif, com ou sem artrodese
: Ressecção+ Cilindro rosqueado

ESPONDILÓLISE-ESPONDILOLISTESE:AVALIAÇÃO E CONDUTA
Dr. Walter Lopes Schumacher

Desenvolvimento:
-Congênita: Alterações congênitas do arco costal;
-Adquirida : Pós Trauma
: Pós Cirúrgica
: Patológica
: Degenerativa
: Stress( Fratura do gancho por trauma de gran de energia)

As listeses provocadas por alterações degenerativas que iniciam no disco e por deslocamento deste.

Basicamente, as listese são de origem mecânica e/ou familiar

Ocorrem 85% em L5, 10% em L4 e 3% em L3 e são raras antes dos 5 anos e mais comum nos homens, sendo 50% delas assintomáticas.

Sintomas:
- Dor lombar em 50%
- Dor radicular ( freqüente)
- Marcha alterada
- Escoliose visível ou não
- Encurtamento do membro inferior

Fatores de risco:
- Quanto mais jovem a listese se instala mais ela progride
- Nas pessoas mais idosas há menos possibilidade de progressão da listese.

Tratamento Conservador
- Repouso
- Postura
- Analgésico
- Antinflamatório
- Bloqueios
- Coletes
- Baixar o peso corporal

Indicação Cirúrgica:
- Quando a listese vier acompanhada de dor que não cede;
- Quando for acompanhada de escoliose + 30%;

Faz-se artrodese ou artrodese com laminéctomia

TRATAMENTO VIDEOENDOSCÓPICO DA ESTENOSE LATERAL DE CANAL – Dr. Daniel de Antoni- Argentina

Neste caso ocorre um encarceramento de uma raiz no recesso lateral que poderá englobar, também, o gânglio dorsal.
A fisiopatogenia é que quando o disco degenera ocorre um aumento das forças sobre as facetas, com diminuição dos espaços, hipertrofdia do ligamento amarelo etc, que agem na clausura da raiz.

Classificação:
- Congênita
- Por problemas do desenvolvimento
- Degenerativa
- Por trauma

Sintomas:
- Dor lombar
- Défict neurológico motor e sensitivo

Tratamento:
- Abrir o necessário a faceta
- Retirar o ligamento amarelo
- Despregar a raiz das aderências

ESTENOSE DE CANAL- CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA
- Idiopática ou por problema de desenvolvimento
- Degenerativa
- Traumática
- Congênita
- Combinada
- Por Paget
- Iatrogênicas

Classificação de Landin:
- Tipo A: Problema na vértebra
- Tipo B: Problema no espaço
- Tipo C: Combinado

- Tipo A1: Pós-trauma, por infecções, tumores e radioterapia;
- Tipo A2: Problemas de arco(acondroplasia)

- Tipo B1: É estável (degenerativa ou por artrodese)
- Tipo B2: É instável( com espondilolistese) com redução central ou foraminal

- Tipo C: Combinada
fratura e degeneração do disco
alterações do corpo e artrose
Problema do arco e diminuição do espaço

O tratamento dependerá da classificação:
- A1- Corpéctomia+ artrodese anterior
- A2- Laminéctomia+ artrodese posterior
- B1- Osteotomia para recompor o canal( recalibragem)
- B2- Recalibragem+ artrodese posterior
- C1- Corpétomia+ Artrodese anterior
- C3- Laminéctomia+ artrodese posterior

Freqüência: B2 e B3 são os mais freqüentes

PRÓTESE DISCAL DO NÚCLEO ( PDN)- Dr. Pimenta

- Desidratação do disco
- Aumento da fibrose
- Instabilidade segmentar( hipertrofia da faceta e ligamentar)

O PDN restaura a anatomia e fisiologia do disco, inclusive mantendo a altura do espaço discal.

Indicações:
- Em pessoas de menos de 50 anos
- Usa-se uma prótese com altura de acordo com o espaço
- Quando não houver hipertrofia de faceta
- Usado melhor por via lateral retroperitonial
- O lado direito apresenta uma melhor janela




-

domingo, 11 de maio de 2008

Qual a função da coluna vertebral?

- Qual a função da coluna ?
As principais: Manter a postura ereta em relação à força da gravidade;
Dar mobilidade ao corpo( cervical e lombar);
Multiplicar, distribuir e equilibrar as forças que atuam sobre ou que nascem no corpo;
Receber e absorver os esforços de compressão;

- Quais as doenças mais comuns?
Na infância: Deformidades congênitas( espinha bífida, meningocele, agenesia ou defeito de formação de vértebra ou na junção com o crânio);
Na adolescência: Deformidades( escoliose e cifose juvenil) e as conseqüente a defeitos posturais:
No adulto: as doenças conseqüentes à deficiência músculo-ligamentar (como o desalinhamento das vértebras - listeses- e o deslocamento ou hérnia do disco e/ou a degeneração discal múltipla, com perde de água no interior do disco e de sua função;
No idoso: As moléstias degenerativas, por desgaste e envelhecimento ósseo ou por distúrbios metabólicos do osso, como na osteoporose;

- Quando a pessoa sabe que tem problema de coluna?
Nos traumas agudos: através dos sintomas imediatos, como a dor e/ou a compressão das estruturas nervosas( medula ou nervos periféricos);
Demais casos: Temos as deformidades visíveis( escoliose, cifose) com ou sem dor ou limitação dos movimentos;
No entanto, os principais sinais de alerta são: a dor lombar e/ou a dor cervical irradiadas ou nãos às pernas ou braços e os sintomas vasculares da coluna cervical, como vertigem, tonturas e distúrbios do equilíbrio;

- Quais as causas mais comuns nas enfermidades de coluna?
Os traumas agudos: e também a maneira de transporte do paciente;
Os traumas pequenos e crônicos, que se somam ao longo da vida;
A má postura e o mau uso da coluna( as várias posições na trabalho, no lazer e no dormir);
A degeneração óssea: como a formação de osteofitos, o desgaste articular e a osteoporose;

- Quando se efetua um tratamento mais sério?
A maioria dos casos de doenças da coluna, felizmente, são tratados clinicamente e/ou com fisioterapia e tentativa de correção da postura, sempre antes da maioria das indicações cirúrgicas. Mas muitos casos, principalmente os agudos e traumáticos, vão direto à intervenção do cirurgião;

- Quando o tratamento deve ser cirúrgico?
Nas maioria das fraturas das diferentes porções da vértebra;
Na hérnia discal, cervical ou lombar e com dor intensa;
Degeneração de múltiplos níveis: dos discos intervertebrais quando a dor intensa é o sintomas principal ou por compressão das estruturas nervosas;
Nos tumores de coluna;
Nas fraturas espontâneas do idoso, quando a dor é intensa, podendo-se nesses casos injetar cimento ósseo para enrigecer a vértebra;
Nos desalinhamentos vertebrais (nas listeses), com dor incapacitante;

“Geralmente, a dor é que decide a indicação de cirurgia pelo paciente!”

- Quais as cirurgias mais comuns sobre a coluna?
São aquelas sobre a estrutura que mais adoece, o disco intervertebral.
- O que é hérnia de disco?
É o deslocamento do disco para dentro do canal vertebral, por onde correm os nervos e a medula, produzindo a compressão destes, com dor e/ou limitação dos movimentos.

- Quanto ao uso do colete?
Atualmente, só se usa em determinados casos e por tempo limitado. A função do colete é limitar os movimentos da coluna para controlar a dor, principalmente nas fraturas chamadas, " em explosão".
Modernamente, quando a indicação for a de limitação definitiva de um determinado segmento da coluna usa-se a fixação cirúrgica do segmentos afetados desta coluna, os quais não têm mais função articular e só servem para doer. Estas cirurgias são chamadas de artrodese, feitas com várias técnicas.

- Qual a utilidade da fisioterapia?
A fisioterapia é importantíssima no tratamento das crises de coluna, seja como tratamento preferencial para as disfunções músculo-ligamentares e/ou na correção da postura, pois existe muito mais pacientes com queixas de coluna em consultórios de fisioterapia do que com indicação cirúrgica, seja, também, como coadvante no pós operatório. Aliás, não se concebe mais prescindir-se desse auxílio, tanto os neurocirurgiões, os ortopedistas, como cardiologistas e até os cirurgiões plásticos já as têm em suas clínicas como auxílio precioso.

- Como prevenir as doenças da coluna?
Prevenindo o trauma, usar cinto de segurança, evitar os mergulhos em águas rasas e no transporte correto de traumatizados;
Corrigindo a postura ao longo da vida;
Evitando os pequenos e repetidos traumas;
Reforçando a musculatura paravertebral, través do alongamento diário;
Prevenindo os distúrbios metabólicos, como a perda de massa óssea na osteoporose e em doenças endócrinas detectáveis

II Congresso de Cirurgia Espinhal

Jornada Cirurgia Espinal,SP 4 - 5 agosto de 2001
1)Fixação Espinal e Fusão na Patologia Degenerativa Cervical.Quem necessita?(Dr.Clemente Pereira-Hospital Heliópolis)

-Desidratação do disco com diminuição da altura
-Diminuição da mobilidade
-Formação de osteofitos no foramen
-Quando se quer uma fixação anterior
-Na inversão da curvatura( importante quanto a decisão de artrodese)
Se houver compressão da medula espinal em repouso, à hiperextensão e à hiperflexão, com conseqüente mielopatia e/ou radiculopatia

Tratamento:
Discéctomia ou corpéctomia por via anterior, retirando-se o ligamento longitudinal posterior e “drillando” os osteofitos; ou mesmo usando Pinça Kerrinson para tal, preparando o espaço para enxerto ósseo
Usa-se também: Laminéctomia ampla, Laminoplastia e Arcocristéctomia

Indicações de Fusão Intervertebral
-Quando há marcada diminuição da mobilidade
-Quando há mielopatia importante
-Nas hérnias traumáticas, por instabilidade cervical
-Se houver degeneração cervical com sintoma clínico e cifose(inversão)

Razões para a Fixação ou Fusão Intervertebral
Para prevenir deslocamento do enxerto e prótese óssea
Para prevenir o uso de órteses
Para corrigir a cifose, para o quê se usa enxerto mais espesso anteriormente e/ou faz curvatura na placa de contenção

Tratamento da Espondilose cervical com radiculopatia
A fusão com o uso de placa anterior aos corpos cervicais envolvidos e a fusão sem ouso de placa apresentam o mesmo resultado clínico, sendo o segundo de maior risco pela possibilidade de migração do enxerto.
Fixação por via posterior
-Realiza-se uma curvatura cervical fisiológica
-Previne a hipermobilidade
-Realiza-se uma laminéctomia ampla, mormente se houver compressão posterior

2)Substitutos do Osso na Artrodese Cervical
(Dr. Emílio Fontoura-Conjunto Hospitalar do Mandaqui)
Estabilidade cervical é a capacidade do segmento de não lesar a medula ou os nervos
Fixação+Artodese c/ osso ou substituto
Usa-se em:
-Trauma
-Espondiloartrose
-Deformidade de flexão
-Corpéctomia
-Lesão do Ligamento Longitudinal
Para tal procedimento, o melhor enxerto é o osso

Substitutos ósseos
-Trifosfato de Cálcio
-Metilmetacrilato
-Osso heterólogo
-Derivados da mamona
-Fibra de Carbono

Complicações
-Retrolistese do enxerto
-Infecções do subcutâneo
-Migração anterior

3)Uso Derivados da Mamona(Dr.Marcos Masini-Brasília)
-É um polímero esponjoso que apresenta resultados menos dolorosos que o osso e com resultados técnicos semelhantes.
-É indicado para imobilização temporária
-É radio transparente


4)Manejo Cirúrgico da Patologia Degenerativa Uni ou Multisegmentar(Dr.Mário Taricco-HC-SP)

Indicações cirúrgicas
(Preferencialmente, aguardar o pedido do paciente quando o sintoma for dor)
-Quando houver déficit motor
-Quando houver déficit sensitivo
-Pela dor

Diagnóstico diferencial da patologia degenerativa
-Neoplasias
-Esclerose Múltipla
-Esclerose Lateral Amiotrófica
-Mielopatia Espástica Tropical
-Doenças degenerativas neurológicas

Hérnias e Osteofitos
-Tratar por via anterior, preferencialmente; mas pode ser posterior
-Podem produzir síndrome medular e/ou radicular
-Fazer discéctomia se for hérnia única e com curvatura mantida
-Usar via lateral para disco único herniado no foramen

Quando forem vários níveis comprometidos:
Usar via anterior:
-Na inversão ou retificação da lordose cervical
-Quando houver instabilidade
-Verificar se há compressão anterior ou posterior
-Idem o nível da compressão

Cuidar calcificação do ligamento longitudinal posterior
Nesses casos nunca usar a via anterior

Tratamento das lesões multisegmentares
Deve ser avaliada as controvérsias do uso da via anterior nestes casos, quando poderá ser feito:
-Corpéctomia+Discéctomia
-Enxertos ósseos
-Próteses e placas
-Associado à retirada ligamento longitudinal posterior
Via Posterior:
-Laminéctomia
-Laminéctomia c/fusão posterior
-Laminoplastia(porta aberta)

Co-C1-C2
Quando a indicação para este nível for a via posterior, usar parafuso de Atlas a Axis, podendo fazer fixação na região occipital

A via anterior, quando indicada, tem mais recursos

Com 1 ou 2 Espaços Comprometidos
Via anterior:
Retirar disco(s)+ Drill+ Ligamento L. Posterior+Enxerto+ Fixação

Mais de 2 Espaços
Fazer Corpéctomia + Enxerto+ Fixação

4’)Parafuso Expansor-Princípios ( Nilton Paes- Mogi)
Os sintomas ocorrem sempre que houver uma modificação da relação do continente conteúdo, nos espaços.

-Redução da área- nas hérnias p.ex.
-Redução da altura- na desidratação do disco
-A formação de osteofitos, que ocupam espaço

Que ocasionam sintomas medulares, radiculares e dor

Tratamento Clínico, que visa:
-Reduzir a dor
-Reduzir o edema radicular
-Reduzir a desidratação do disco

Tratamento Cirúrgico, que visa:
-Produzir uma estabilização biomecância, equilibrando as relações continente x conteúdo
-Em resultados de longo prazo
-Fazendo uma descompressão eficiente

O PARAFUSO EXPANSOR, na coluna cervical, é colocado por via anterior, usado em traumas e em espondilolistese
Na coluna lombar, o parafuso entra pela faceta superior, através do pedículo, bem na face lateral da lâmina
Usa sempre que possível, controle radioscópico ou radiográfico


5)Técnica de Colocação de Parafuso Pedicular- Dificuldades e Contra-indicações-(Dr.Fernando Magalhães-EPM)
São parafusos (trans)pediculares lombares e torácicos, que são colocados com intenção de se fazer artrodese, preferencialmente, com controle de radioscopia
Contra-Indicações-
-Ausência de Pedículo por trauma ou tumor
-Osteoporose

Ter cuidados quanto as inclinações dos parafusos em L5 S1, que difere dos demais níveis. No geral, são colocados obedecendo uma inclinação medial

Indicações
-Nas alternações degenerativas
-No trauma-
-Nas infecções
-Nos tumores

6)Cage intervertebral (Plif)- Dr.Rott Vargas
Destina-se
-A aumentar o espaço
-A estabilizar o espaço
-A descomprimir uma raiz
Desvantagens:
-Serve somente para 2 segmentos
-Precisa ser usado junto com parafusos pediculares
-Tem risco de lacerar raiz ou duramater
-Encontra dificuldades nas variações anatômicas
-Tem maus resultados em fumantes, obesos, artrite, diabete, osteoporose

7)LOMBALGIA:LOCALIZAÇÃO DA ORIGEM DA DOR(Dr. Silvio Figueira-Reuamtologista-HSESP)
Causas mecânicas;
-Distensão
-Fratura
-Listese
-Desvios
-Moléstia de Scheuermann
-Estenose de canal
-Doença discal

Causas Degenerativas:
-Osteoartose
-Espondilólise
-Mal-formações

Causas Reumatológicas:
-Espondiloartropatias
-Espondilodiscite
-Artrite Reumatóide

Cauusas Metabólicas:
-Osteoporose
-Osteomalácia
-Hiperparatireidismo

Causas Hematológicas
-Anemia Falciforme
-Hemocromatose
-Mastocitose

Causas Infecciosas:
-Discite
-Osteomielite
-Abscesso
-Inf.Fúngica
-Sacroileíte

Causas Neoplásicas e Miscelânicas

Causas Viscerogências:
-Obstrução Vascular
-Aneurismas
-Origem urinária
-Pâncreas

Dor Lombar de origem psicogênica
____________
A dor pode ser somática superficial, como no Herpez, ou pode ser somática profunda, originada na coluna, músculo, fascia etc.

A dor radicular origina-se por inflamação( compressão) da raiz ou por diminuição de fluxo sangüíneo nesta raiz.

A dor neurogênica é a dor originada pelo diabete, p.ex.

A dor visceral, é a dor referida por uma afecção em um órgão(Rim, p.ex)


DOR DISCOGÊNICA
-Fatores biomecânicos
-Fatores bioquímicos
-Fatores nutricionais
-Fatores imunológicops
-Fatores inflamatórios
-Fatores nociceptivos

O disco intervertebral inicia a degenerar a partir da segunda década da vida, por diminuição da produção de colágeno e aumento do estresse oxidativo

Síndrome facetária:
Faz-se infiltração com corticóide e xilocaina, apresentando uma melhora em 40% dos casos. Trata-se de uma dor crônica sem diagnóstico claro

Fibromialgia:
São lombalgias sintomáticas que não melhoram com a terapêutica adequada. Deve-se infiltrar os pontos de gatilho


8)FIXAÇÃO ESPINAL NA DEGENARAÇÃO LOMBAR O CAGE E O PARAFUSO(Dr.Eidmar Nery-Brasília)
A fixação pode ser feita por Fusão, Cage e Parafuso
Doenças Degenerativas:
-Escoliose Lombar Estenose de Canal
-Espondilolistese
-Síndrome facetária
São degenerações crônicas, c/dor, rigidez e deformidade
A QUEIXA PRINCIPAL é lombalgia e sintomas associados e sempre deve ser valorizada a Neurorradiologia e a Neurofisiologia

Tratamento Cirúrgico:
-Evitar cirurgias muito amplas
-Fazer Fusão póstero-lateral, nas apófises transversas ou nas lâminas.
Resultado:
-Quanto maior o nº de níveis, pior o resultado
-Considerar a indicação correta
-Avaliar as patologias associadas
-Considerar s fatores extrínsicos(fumo e corticóide)

Os piores resultados:
-Quando há deformidades
-Quando é feito em múltiplos níveis
-Na Pseudoartrose, por falha na fusão

FIXAÇÃO ESPINAL INTERNA;
É feita com Cage e Parafuso, produzindo estabilidade da coluna
-Possui discreta ação estabilizadora
-A fusão é mais difícil
-Existe uma dificuldade na escolha certa do tamanho do instrumental
E não deve ser usado em patologia degenarativa lombar

PARAFUSO PEDICULAR:

Indicado:
-Espondilolistese
-Patologia degenarativa
-Fraturas
-Deformidades
-Quando houver falha de fusão
Não usar em coluna cervical

Vantagens:
-Reduz a mobilidade
-Permite boa biomecânica
-Permite imobilização segmentar

Conclusão:
-Melhor prognóstico
-Aumenta a taxa de fusão

Comentários:
Tanto o Cage como o parafuso são radiologicamente iguais e clinicamente com resultados semelhantes
Quando é usado junto com fusões tem mais complicações
O parafuso pode ser preferencial nas deformidades espinais, na instabilidade franca e na descompressão ampla

9)FUSÃO LOMBAR ENDOSCÓPICA-CAGE E PARAFUSO( Dr.Aleandre Elias-EPM-SP)
Faz-se por via trans e retroperitonial
Indicações:
-Dor discogênica(Discografia)
-Degeneração discal
-Pseudoartrose
-Instabilidade degenerativa
-Espondilolistese
-Ruptura discal
-Hernia recorrente
-Insucesso em tratamento
-Na incapacidade

Melhores resultados: em 1 ou 2 níveis((L4-L5 e L5-S1)
Quanto menos níveis forem fundidos melhores serão osresusltados
Contraindicações:
-Obeso
-Cirurgias prévias
-Arterioesclerose
-Gravidez

A melhor via é a retroperitonial
A via transperitonial apresenta risco de produzir ejaculação retrógrada por lesão da inervação específica em 20% dos homens e igual risco quanto à manipulação dos grandes vasos

10) PLIF e CAGE NO INSUCESSO CIRÚRGICO(Francisco Theófilo-HTO-RJ)
Indicações:
-Quando há piora da qualidade de vida do paciente
-Se há recidiva do prolapso discal
-Quando há aumento da degeneração
-Discopatia
-Perda da lordose
-Em escoliose lombar
-Na estenose do canal
-Discite
-Na busca da estabilidade

É um procedimento que visa a estabilização e a descompressão nervosa

11)SUBSTITUIÇÃO PROTÉTICA DO DISCO (Dr.Pimenta)

Finalidades:
- Aumentar a altura do espaço discal
- Permitir angulo de movimentação
- Atenção ao ângulo de movimento

Tratamento-Infiltração-Descompressão-?(PDN)-Fusão

O PDN é um hidrogel em forma de pastilha para ser colocado no espaço discal
Indicações:
- Em jovens com degeneração s/ artrose da faceta
- Coloca-se por via posterior ou via retroperitonial
- 1 pastilha para pessoas médias e pequenas e 2 past. para pessoas corpulentas

VIII Congresso de Cirurgia Espinhal

VIII CONGRESSO DE CIRURGIA
ESPINHAL
SÃO PAULO, 3,4 E 5 DE ABRIL DE 2008

Dia 3-5-2008

Fraturas da Col. Cervical- Dr. Helton Delfino – Rib. Preto

-1/3 dos casos não se faz o diagnóstico;

-Redução: levando-se sempre em consideração o tempo passado da ocorrência do trauma e a técnica a ser usada, podendo ser pré-operatória, trans ou pós-operatória;

-Tratamento: 1) Conservador
2) Cirúrgico: Via anterior, posterior ou ambas.

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Abordagem anterior-Dr. Délio Martins

-As fraturas da coluna cervical correspondem a 7,5% de todas as fraturas de coluna;

-A abordagem anterior é a via usual de acesso;

-Diagnóstico: RX- pode mostrar 1) luxação uni ou bilateral;
2) fraturas.

T.C. 1)mostra as lesões com maior nitidez;
2) fraturas;
3) acavalamento.
R.M.
1) mostra lesões ligamentares;
2)lesos discais;
3) a extensão das lesões neurológicas.

-As fraturas-luxação das facetas são feitas de forma mais adequada pela RM, o que encarece os custos do diagnóstico, bem com nem sempre é um recurso disponível a todos os hospitais, demandando transporte, piora a lesão, com custos ainda mais altos e perda de tempo até ser feito o diagnóstico, em detrimento do tratamento correto a ser instituído e do prognóstico quanto à recuperação das lesões neurológicas.

-Ainda em relação às lesões traumáticas da coluna cervical, quanto mais rápido for feito o diagnóstico, melhor quanto aos resultados na recuperação neurológica;

- Se na RM houver fragmentos de corpo para dentro da coluna, angustiando o canal e comprimindo estruturas medulares, deve ser feita corpéctomia;

- Existe um risco de que se produza hérnia cervical após a pós-tentativa de redução de eventual luxação;

- Pode-se tentar uma redução fechada da luxação, com paciente acordado ou sob analgesia;

Vantagens da Via Anterior em relação à Via Posterior

Não existem muitas diferenças em relação a Via Postrior, quanto aos resultados, mas:
- Apresenta menor sangramento;
- Menor produção de hérnias discais;
- Reduz a lesão da quase totalidade dos pacientes;

Contraindicações da Via Anterior

- Risco de lesões vasculares;
-Lesões no nervo laríngeo, tanto em acessos à D ou à E; na abordagem o nervo parece se mais complacente;
- Lesões do esôfago, que podem necessitar do uso de SNG, drenagem ou mesmo de cirurgia corretiva


O tratamento cirúrgico pela Via Anterior constitui-se o maior número de vezes em corpéctomia, com uso de Cage e placa anterior.


Na Luxação Crônica, o tratamento constitui-se em retirada do disco comprometido e do uso de placa, usando-se amarria por fios através da Via Posterior




Abordagem Posterior: Dr.Alexandre Fogaça Crisante

- O diagnóstico é feito com o uso de RX e RM, podendo observar-se
Lesões ósseas, ligamentares ou discais;

Tratamentos:
-Tração sem ser feita RM;
- Redução precoce;
- Redução incruenta, com o paciente acordado;
- Redução com tração, após uso de RX e/ou TC
- Se houver hérnia discal deve ser usada sempre a Via Anterior;

Tipos mais comuns de lesão;
- Amassamento;
- Distração posterior;
- Distração anterior;

Tratamento Cirúrgico
- Para aqueles casos em que há lesão neurológica;
- A abordagem é preferencial pela Via Anterior quando há fratura, pelo risco de lesão das estruturas nervosas;
- Durante a cirurgia, usar o afastador de Caspar para conseguir-se redução da luxação facetaria unilateral, associada à tração do crânio, com rotação para o lado oposto;

A Tração por halo craniano: -Estabilizar a lesão;
-Usa-se até reduzir a luxação;
-Deposi faz-se a cirurgia.

Nos casos de Luxação Crônica, usa-se a tripla via.

Lesões com fragmento ósseo dentro do canal é usada sempre a Via Anterior;
Usar o Caspar com a fixação dos seus parafusos inclinada, para reduzir a luxação.








FIXAÇÃO OCCIPTO CERVICAL- Dr.Mário Taricco

Indicações: Instabilidade de C1, anterior ou posterior(limita os movimentos da cabeça);
Tumores( cordomas)
Metástases;
Rara no trauma agudo de coluna
Mais freqüente no trauma de crânio
Nas mal-formações congênitas
Na artrite reumantóide.

-Cuidados com a anatomia da região, principalmente com o Seio Venoso Transverso. A marca é abaixo da inserção no crânio da musculatura da nuca.

-Em C1, o parafuso deve entrar pelo maciço lateral da vértebra; o foramen da artéria vertebral encontra-se na metade interna da faceta articular; o parafuso deve ter direção para fora 25° e para cima 45°;

-Em C2, o parafuso deve ter uma inclinação contrária, para frente e para cima.

- Ter cuidados com o posicionamento do paciente para o ato operatório: sempre na horizontal e fazer uma exposição ampla da nuca e coluna cervical- Placas Cervicais Posteriores.

- Ter o cuidado de fazer a lordose cervical fisiológica, evitando que o paciente fique “olhando para baixo....”

- Placa occipital, hastes, ganchos que vão nas lâminas.


FRATURAS EM EXPLOSÃO COM CANAL NORMAL
Dr. Fabrício Scardino- ES

-Nas fraturas em explosão, não interessa como ficou o diâmetro que restou do canal e sim o déficit neurológico apresentado pelo paciente.
- Geralmente, as fraturas em explosão são benignas.
- O tratamento, em geral, deve ser conservador, com colete apropriado.
- As fraturas em explosão correspondem aos seguintes segmentos: T12- L1= 52%, L1-L5= 32%, T1-T11= 16%.

- A piora neurológica com a cronificação da fratura pode ocorrer pelo desenvolvimento de seringomielia em aproximados 40% dos casos.

- Deformidade sagital - no adulto
Ambos com pseudo artrose
-Deformidade coronal em – criança

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Lesão da coluna posterior - Indicada a fixação com parafuso pedicular, devido a piora do quadro neurológico( 25 a 30% dos casos), predominando a dor.

Técnicas usadas:
Via Anterior, nos casos mais recentes;
Via Posterior: osteostomia;
Dupla Via;
Tripla Via.

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Dia 4/4/08

ATIVIDADE FÍSICA NA PREVENLÃO DAS ALGIAS VERTEBARIS- Dr. José Eduardo Martinez

AGRAVOS: Estilo de vida
Trabalho
Postura

- Os exercícios liberam endorfinas, serotonina e inibidores da dor;

- Há que se levar em conta a qualidade do sono do paciente;

- E o perfil de humor do paciente, pois os quadros de dor são amis intensos naqueles com humor deprimido.

- Entre os exercícios, o nadar é muito importante;

-O fortalecimento muscular com alongamento com os olhos fixos;

-É interessante também o uso do método Pilates, para controle da postura e controle dos movimentos;

- Repouso não é medida terapêutica(?);

- Manter o paciente na sua atividade normal possível;

- Exercícios em extensão são melhores que em flexão;

- Tratamento cognitivo-comportamental.


TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA OSTEOARTRITE
Dra. Nafice Costa Araújo

- A osteoartrose é uma doença inflamatória( osteoartrite);

-O objetivo dos tratamentos são para diminuir a dor e a rigidez;

-Aumentar a mobilidade da articulação;

- Reduzir a incapacidade;

- Melhorar a qualidade de vida;

Como abordar a dor?
-Analgésicos tópicos e AINHs
-Outros analgésicos e AINHs( Paracetamol até 4 gr/dia- 1ª escolha)
- Analgésicos narcóticos- Tramadol( até 200 mg/ dia) e Codeína
-Teleparatina- Hormônio que estimula os osteoblastos( Dr. Sérgio Zilbernstein)
- Fentanil transdérmico
-Fármacos coadjuvantes: Sulfato de glucosamina e condroitina, que agem na matriz cartilaginosa, diminuindo o estreitamento articular e a dor conseqüente, mais usados em joelho e quadril;
- Terapêutica intrarticular;
- Derivados da soja e do abacate: Cloroquina, Colchicina,Gengibre, Doxiciclina, mais usados no joelho.





DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS DA COL. VERTEBRAL
Dra. Elaine Azevedo

-ALTERAÇÕES DO METABOLISMO DO OSSO: Osteoporose, Doença Reumatóide, Doença de Paget, Corticóide de longa data.

-BIOLOGIA DO OSSO: Função estrutural, locomotiva, hematopoiética e depósito de minerais.

-Camadas cortical( rigidez e força) e trabecular( resistência às forças compressivas)

- Osteoclasto- osteoblasto – osteócito, dependentes para seu metabolismo de Ca, Ph, Mag. È onde age o hormônio Teleparatina.

- O metabolismo ósseo na funções da coluna vertebral dependem de trabéculas verticais e horizontais. Na vértebra existem essas trabéculas, e com o envelhecimento há uma perda das trabéculas horizontais, causando a osteoporose da vértebra.

- Na Doença de Paget ocorre uma desordem focal da arquitetura óssea da coluna, com aumento da formação óssea, causando deformidades. Aumenta a fosfatase alcalina.

- Exames a serem pedidos: Hemograma, Ca sérico, Ph, Função renal, ACTH, Vit D


-Tratamento da osteoporose: Atividade física, prevenção de quedas, fatores ambientais( no domicílio etc), exposiçaõ ao sol;

- Medicamentos que agem como anticatabólicos no osteoclasto: os biofosfonados e a terapêutica hormonal( Teleparatina), além de Ranelonato de Estrôncio e Alendronato Sódico.


INJEÇÕES E INFILTRAÇÕES- Dr. Marcos Massini

- Bloqueio das facetas, com RX;
- Injecção epidural de corticóide;
-Indicação como alternativa antes do tratamento definitivo:
Pontos dolorosos, Intramuscular, Facetaria, Forâmen, Peridural, Paravertebral lateral (Simpático), intradiscal, periduaral anterior.
É apenas um ganho de tempo, como antiinflamatório, e analgésico, bom para pacientes sem diagnóstico, para quem não quer operar,para selecionar melhor a cirurgia e no paciente idoso.


ARTROPATIA LOMBAR
Dr. Kroppenstedt-Alemanha

Qual o candidato e qual a melhora esperada?

- Pacientes com 18 a 60 anos;
- Um nível;
-Lombalgia+ciatalgia;

Contraindicações:
-Gravidez;
-Sobre peso;
-Discite
-Artrose interapofisária;
-Dor sacroilíaca;
-Listese.

Indicações: quando só um disco está envolvido na dor. É necessário fazer discografia.

Riscos:
-Dor facetaria no pós-operatório;
-Prevenir a degeneração facetaria;
-Risco de migração de um das faces da prótese discal.

Conclusão: 50% de melhora mesmo nos casos bem indicados.

ESTENOSE DO CANAL LOMBAR
Dr. Edward Wenzel

-Faz uma laminéctomia parcial, conservando-se uma ponte de lâmina, bilateralmente, com retirada do ligamento amarelo, conservando-se uma ponte de lâmina.
-Se tem espondilolistese, faz-se com fusão;
-Se não tem listese, faz-se sem fusão.

IMPORTANTE


DOENÇA DEGENERATIVA CERVICAL
Dr. Sergio Henrique Amaral

-É uma enfermidade produzida pela hipermobiliddade da coluna cervical e por repetido stress mecânico;
-Leva-se sempre em conta o grau de espondilose e o diâmetro do canal.
-O tratamento é sempre cirúrgico, através da descompressão.

- Via anterior até 3 níveis;
-Via posterior através de laminéctomia: melhoras a curto prazo, piora a longo prazo;

-Laminoplastia: (diversas técnicas) Melhora os resultados a longo prazo, mas tem o risco da diminuição da mobilidade cervical;

-DESCOMPRESSÃO EFETIVA:Não altera a biomecânica cervical;

- Faz-se a ARCOCRISTÉCTOMIA, removendo-se a metade superior das lâminas cervicais+ retirada do ligamento amarelo, o que aumenta o canal em até 5mm.

Este é o procedimento mais interessante de todo o Congresso

segunda-feira, 5 de maio de 2008